Stemafspraak Maken

Als u hieronder uw gegevens invult, dan proberen we binnen 3 weken contact met u op te nemen voor het maken van een afspraak. Uw gegevens worden enkel intern gebruikt.

Bij de in te vullen gegevens ook graag uw mobiele nummer, of het nummer van uw werk plaatsen, zodat u voor het inplannen van een stemafspraak optimaal te bereiken bent. De kosten zijn € 67,50 per stembeurt, welke contant betaald dient te worden aan de stemmer.

Gegevens Contactpersoon
Aanhef	*	Dhr.  Mw.
Voorletters	*
Tussenvoegsel
Naam	*
Adres + Huisnummer	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Telefoonnummer	*
Mobiel Nummer
Mailadres	*
Gegevens Instrument
Soort Instrument	*	Piano  Vleugel
Stemming	*	440Hz (Standaard stemming voor een piano of vleugel)  Anders. namelijk:
Voor het laatst gestemd op		(dd-mm-jjjj)
Is het Instrument bij Oostendorp aangeschaft?	*	Ja  Nee
Gegevens Datum
Geeft hieronder uw voorkeuren aan en wij zullen proberen hier rekening mee te houden.
Voorkeuren Werkdagen		Maandag  Dinsdag  Woensdag  Donderdag  Vrijdag
Voorkeur Dagdeel		's Ochtends  's Middags
Factuuradres
Factuurgegevens alleen invullen als de piano gestemd moet worden voor een instantie.
Naam Bedrijf
Factuuradres + Huisnummer
Postcode
Plaats
Naam Contactpersoon
Telefoonnummer Contactpersoon
Bijzonderheden
Bijzonderheden

* velden met een sterretje zijn verplicht